Авторы: Леонард Р.А., к.в.н, президент НАВНУ, главный ветврач клиники «Доберман» г. Челябинск; Зарипова Т.Е., ветврач ЗАО «Микро-плюс», главный ветврач клиники «ОРИКС» г. Москва; Балахонов А.Н., ветврач клиники «Доберман» г. Челябинск; Вдовина Н.Ю. , фельдшер клиники «Доберман» г. Челябинск.
Задачи (Основные задачи):
1. оценить влияние препарата «Гамавит®», раствор для инъекций 10 мл на уровень: эритроцитов, гематокрита и гемоглобина при хронической болезни почек у кошек и связанной с ней анемией;
2. оценить влияние препарата «Гамавит®», раствор для инъекций 10 мл на ряд биохимических показателей сыворотки крови при хронической болезни почек у кошек.
Дополнительные задачи:
3. оценить уровень ЭПО у кошек с ХБП при снижении показателя гематокрита от 25 и до 16%.
Время и место проведения исследования: исследование проводилось в период с 14.01.2020 по 25.02.2020 на базе стационара ветеринарной клиники «Доберман» г. Челябинск, пр. Победы, 186 а.
Препарат сравнения
Эффективность препарата «Гамавит®», раствор для инъекций 10 мл оценивалась в сравнении со стандартной схемой нефропротективной терапии (препарат «Гамавит®», раствор для инъекций 10 мл применялся дополнительно к стандартной схеме нефропротективной терапии для кошек с ХБП III-IV стадии по классификации IRIS).
Целевые животные
Коты и кошки разных пород с хронической болезнью почек III-IV стадией по классификации IRIS, сопровождающейся анемией и снижением показателя гематокрита от 25 и до 16%.
Критерии включения животных в исследование:
- хроническая болезнь почек* III-IV стадии по классификации IRIS
- снижением показателя гематокрита от 25 и до 16%
· стабильное состояние (на фоне стандартной нефропротективной терапии) в течение не менее 1-ой недели
- возраст от 5 до 16 лет включительно
*Диагноз хроническая болезнь почек ставится на основании результатов неинвазивных методов диагностики: биохимического анализа крови, общеклинического анализа мочи и УЗИ.
Формирование групп. Распределение животных по группам
Для проведения исследования по принципу аналогов сформированы две группы целевых животных: опытная (n=10) и контрольная (n=10).
Распределение целевых животных по группам выполнено в случайном порядке. Для обеспечения равномерного распределения животных по группам использован метод блочной рандомизации.
Распределение по группам происходило сразу после включения животного в КИ.
Схема лечения (стандартная нефропротективная терапия) в группах:
Схема лечения в контрольной группе (стандартный протокол):
|
Препарат |
Цель использования |
Доза |
|
Нефропротекция |
||
|
Телмисартан (Микардис, Семинтра) |
Блокатор рецепторов ангиотензина. Контроль гиперативности РААС, вазодилятация первичной микро капиллярной сети почек, ангиопротекция, нефропротекция |
Внутрь 1 мг/кг 1 раз в сутки, 42 дня |
|
Сулодексид+дерматан сульфат (ВесселДуэФ, Ангиофлюкс) |
Ангиопротекция, улучшение реологических свойств крови, нефропротекция |
Раствор 300 ЛЕ/мл: 0,3 мл подкожно или внутривенно 1 раз в сутки, 42 дня |
|
Торасемид (Диувер, Тригрим) |
Профилактика застойных явлений в организме (гидроторакс, гидроперикард), контроль гиперактивности РААС (свойства и АПФ), умеренное форсирование диуреза |
Внутрь 0,625 мг/кг 1 раз в 48 часов, 42 дня |
|
Севеламер (Ренагель, Селамирекс) |
Блокада всасывания фосфора в кишечнике. Контроль Са/Р обмена, компенсированной и декомпенсированой гиперфосфатемии. Косвенно - гиперпаратиреоза |
Табл. 800 мг: по ¼ табл. внутрь 3 раза в сутки, 42 дня |
|
Парикальцитол (Земплар) |
Блокатор кальциевых рецепторов паращитовидной железы. Контроль гипефункции паращитовидной железы, нивелирование действия паратгормона (ведущий «уремический» токсин) на свои рецепторы 1 типа (костная ткань) и 2 типа (большинство иных тканей организма) |
1 мкг/животное внутрь 1 раз в 72 часа, 42 дня |
|
Прочие препараты |
||
|
Дисоль или 4% раствор или гидрокарбонат натрия |
Профилактика/терапия метаболического ацидоза и гиповолемии |
15-25 мл/кг внутривенно симптоматически 1-2 раза в сутки |
|
Нефротект + Липофундин 10% |
Раствор аминокислот и жиров для парентерального питания |
10-15/15-20 мл/кг симптоматически при анорексии |
|
Пантопрозол (Нольпаза) |
Профилактика/лечение уремического гастрита |
Симптоматически 20 мг/животное внутрь или в/в 1 раз в сутки |
|
Метоклопрамид (Церукал) |
Противорвотный и прокинетический препарат |
Симптоматически в/в, п/к 0,625 мг/кг или 1 мг/кг внутрь 2-3 раза в сутки симптоматически |
|
Прамипексол (Мирапекс 0,25 мг) |
Дофаминомиметик (агонист дофаминовых рецепторов). (Дефицит дофамина является одной из ведущих причин развития хронического дистресса и экзогенной дипрессии у кошек.) |
0,03-0,05 мг/кг 1-4 раза в сутки симптоматически для стресснеустойчивых животных |
|
Рацион: Purina Cat Chow Adult с курицей/индейкой/лососем |
||
Особые условия:
Условия кормления и содержания животных опытной и контрольной групп были идентичными. Для кормления использовали стандартизированный серийный корм – Purina CatChow Adult с курицей/индейкой/лососем. Кормовые добавки в момент проведения исследования не применяли. Доступ к питьевой воде – свободный.
Порядок применения препарата Гамавит® раствор для инъекций 10 мл:
«Гамавит®», раствор для инъекций 10 мл в дозе 0,5 мл/кг веса 1 раза в сутки. Препарат вводили в одно и то же время. Курсовое лечение включенных животных составило 14 дней (7 дней в/в и 7 дней п/к).
Оценка общего клинического состояния.
Показатели: общее состояние, активность, аппетит, гидратацию кожного покрова, качество шерстного покрова, наличие уремического поражения кожи, изменения глазного дна.
Общеклинический анализ крови
Забор проб крови для общеклинического анализа проводили перед началом лечения (на момент включения в КИ, ДО, 0), затем на 14 (Д14, 1), 28 (Д28, 2) и 42 (Д42, 3) дни после начала лечения согласно плану КИ.
Исследование выполнено в лаборатории ветеринарной клиники «Доберман», г. Челябинск, с использованием гематологического анализатора WML-420B (Wondcon Pets Division, Китай, 2018 года выпуска).
Базовые биохимические показатели крови
Забор проб крови для биохимического анализа проводили перед началом лечения (на момент включения в КИ, ДО), затем на 42 (Д42) дни после начала лечения согласно плану КИ.
Забор и отправка проб крови проведены согласно стандартным правилам. Биохимическое исследование выполнено в лаборатории ветеринарной клиники «Доберман», г. Челябинск, с использованием биохимического анализатора BioChemSA (HTI ,США, 2013 года выпуска).
Ультрасонографическое исследование.
Ультрасонографическое исследование проводили для исключения макроструктурных изменений почек и мочевого пузыря однократно до начала лечения, с использованием аппарата УЗИ Diagnostic ultra sound systems 2200V, HDI-Lim, США, 2013 года выпуска
Критерии оценки терапевтической эффективности.
По окончании исследования оценка терапевтической эффективности проводилась комплексно с учетом данных клинического осмотра, результатов общего и биохимического анализов крови (в том числе ЭПО). Дополнительно оценивали наличие побочных эффектов.
1. Оценка общего клинического состояния: отсутствие новых осложнений ХБП (появление дегидратации, изменение качества шерсти, астения, анорексия, астения, парез задних конечностей, гидроторакс, гидроперикард, значительное ухудшение состояния глазного дна, кровоизлияния в переднюю камеру глаза, галитоз), отсутствие усугубления уже имеющихся признаков.
2. Изменения в анализах крови:
- стабилизация/редукция уровня азотемии
- нормализация показателей красной крови относительно исходных значений.
Статистический анализ данных.
Статистический анализ данных проведен с использованием программы IBM SPSS statistic 26 общепринятыми методами. Для анализа показателей использован многомерный дисперсный анализ ANOVA (линейная модель с повторными измерениями). При межгрупповом сравнении использован критерии Манна-Уитни. Результаты в таблицах представлены как среднее ± стандартная ошибка среднего (Mean ± SEM). Различия между группами считаются статистически значимыми, если значение р не превысит 0,05, а наблюденная мощность будет не ниже 80%.
Результаты.
Для проведения исследования предварительно было отобрано 20 кошек с диагнозом хроническая болезнь почек III-IV стадии по классификации IRIS с анемией. Диагноз был поставлен комплексно на основании анамнеза, данных клинического осмотра с учетом результатов не инвазивных методов исследования (общий анализ крови и биохимический анализ крови по почечно-печеночному профилю, общеклинический анализ мочи с исследованием ее осадка). Исключенных из исследования кошек не было. Животные в количестве 20 беспородных кошек возраста от 5 до 16 лет случайным образом были распределены в опытную (n=10) и контрольную (n=10) группы. На момент включения в исследование все животные получали стандартную нефропротективную терапию в течение не менее 1 недели.
Общее состояние
Общее состояние животных на протяжении всего периода наблюдений было стабильным. Значимого ухудшения во время лечения не отмечено ни у одного из них. При первичном осмотре, у части животных отмечали ухудшение качества кожи и шерсти, признаки уремического дерматита (в том и другом случае, являющиеся, предположительно, следствием гиперпаратиреоза) и поражения глазного дна (следствие системной гипертензии).
В ходе исследования у животных опытной группы вышеописанные клинические проявления становились менее выраженными или, по крайней мере, не ухудшались.
Результаты УЗИ - исследования
При проведении ультрасонографии почек в опытной и контрольной группах были выявлены структурные изменения почек от средней до тяжелой степени (УЗИ признаки нефросклероза 3-4 степени). Значимых изменений после проведения исследования в обеих группах зафиксировано не было.
Результаты исследования.
Таблица 1. Результаты исследования уровня эритроцитов в крови у животных опытной и контрольной группы
|
Кол-во эритроцитов |
Норма |
Опытная ( n =10) |
Контрольная ( n =10) |
Значимость, Р ANOVA / Манна-Уитни |
|
ДО (1) |
5,60-10,00*1012 /л |
5,680±0,512 |
5,220±1,059 |
0,001/0,075 |
|
2 недели (2) |
7,140±1,495 |
5,230±1,277 |
0,001/0,005 |
|
|
4 недели (3) |
7,660±1,420 |
5,260±1,356 |
0,001/0,002 |
|
|
6 недель (4) |
7,990±1,038 |
5,240±1,256 |
0,001/0,000 |
Исходный уровень эритроцитов в опытной и контрольной группе был на нижней границе нормы либо ниже референсных значений, согласно показателю критерия Манна-Уитни различия в группах незначимы. В ходе эксперимента у животных опытной группы данный показатель находился в пределах нормы (7,118 ± 0,336), тогда как в контрольной группе существенных изменений не было (5,238 ± 0,336). Между данными двух групп имеется статистически значимое различие, р=0,001. При этом наблюденная мощность многомерного критерия время*группа составила 97,9%.
Таблица 2. Результаты исследования показателя гематокрита в крови у животных опытной и контрольной группы.
|
Гематокрит |
Норма |
Опытная ( n =10) |
Контрольная ( n =10) |
Значимость, Р ANOVA / Манна-Уитни |
|
ДО (1) |
29,0-48,0 % |
22,700±1,215 |
22,880±0,892 |
0,001/0,853 |
|
2 недели (2) |
32,180±9,151 |
22,430±1,153 |
0,001/0,052 |
|
|
4 недели (3) |
37,02±7,851 |
21,720±2,989 |
0,001/0,000 |
|
|
6 недель (4) |
36,250±8,364 |
21,340±2,892 |
0,001/0,000 |
В начале эксперимента уровень гематокрита в опытной и контрольной группе находился ниже нормы, согласно критерию Манна-Уитни, различия между группами незначимы. С течением времени данный показатель в опытной группе значительно увеличился (32,038±1,453), тогда как в контрольной группе оставался ниже нормы (22,093±1,453). Различия между группами становятся статистически значимы, р=0,001. При этом наблюденная мощность многомерного критерия время*группа составила 98%.
Таблица 3. Результаты исследования показателя гемоглобина в крови у животных опытной и контрольной группы.
|
Гемоглобин |
Норма |
Опытная ( n =10) |
Контрольная ( n =10) |
Значимость, Р ANOVA / Манна-Уитни |
|
ДО (1) |
90 -150 г/л |
82,480±9,235 |
85,190±6,200 |
0,01/0,739 |
|
2 недели (2) |
91,900±17,791 |
85,630±5,990 |
0,01/0,315 |
|
|
4 недели (3) |
96,980±18,512 |
83,950±7,536 |
0,01/0,029 |
|
|
6 недель (4) |
99,830±17,237 |
80,420±8,414 |
0,01/0,003 |
В начале эксперимента показатель гемоглобина в опытной и контрольной группах был ниже нормы, согласно критерию Манна-Уитни различия в группах незначимы. В ходе эксперимента данный показатель достиг нижней границы нормы (92,798±3,419), тогда как в контрольной он так и остался ниже нормы (83,798±3,419). При этом наблюденная мощность многомерного критерия время*группа составила 90,4%.
Таблица 4. Результаты исследования показателя креатинин в сыворотке крови у животных опытной и контрольной группы.
|
Креатинин |
Норма |
Опытная ( n =10) |
Контрольная ( n =10) |
Значимость, Р ANOVA / Манна-Уитни |
|
ДО (1) |
45-140 ммоль/л |
304,9±130,679 |
319,2±150,045 |
0,001/0,739 |
|
6 недель (2) |
255,1±115,544 |
325,8±159,562 |
0,001/0,143 |
Уровень креатинина в сыворотке крови животных опытной и контрольной групп был и остаётся стабильно высоким, согласно критерию Манна-Уитни, различия между группами незначимы. Однако в опытной группе в ходе эксперимента удалось значительно снизить его уровень и получить средние значения по контрольной группе 322,50 ±44,884, а в опытной 280 ± 44,884. При этом наблюденная мощность многомерного критерия время*группа равна 96%.
Таблица 5. Результаты исследования показателя мочевина в сыворотке крови у животных опытной и контрольной группы.
|
Мочевина |
Норма |
Опытная ( n =10) |
Контрольная ( n =10) |
Значимость, Р ANOVA / Манна-Уитни |
|
ДО (1) |
4,0 -8,5 ммоль/л |
16,700±6,499 |
13,7±3,780 |
0,075/0,247 |
|
6 недель (2) |
10,680±2,372 |
15,730±5,217 |
0,075/0,023 |
Уровень мочевины у животных опытной и контрольной группы был и оставался выше референсных значений на всем протяжении эксперимента, согласно критерию Манна-Уитни, различия в группах незначимы. Однако в опытной группе удалось добиться снижения данного показателя (контроль 14,715 ±1,296, опыт 13,690 ± 1,296). При этом наблюдаемая мощность многомерного критерия время*группа равна 95%.
Результаты исследования ЭПО
Факт ЭПО дефицитной анемии у подопытных кошек, вызванной ХБП, ставился на основании снижения концентрации ЭПО ниже нормы, выведенной специально для данного исследования путем определения уровня ЭПО у 12 клинически здоровых кошек в возрасте от 1 до 5 лет обоего пола с ХБП 1 степени по классификации IRIS (патологические изменения, такие как протеинурия, гипостенурия и агранулоцитарная лейкоцитурия регистрируются у этих животных только в анализах мочи).
Оценку уровня ЭПО проводили перед началом лечения (на момент включения в КИ, ДО), затем на 14 (Д14) и 42 (Д42) дни. За референсный интервал нормальных значений принят уровень ЭПО, полученный при исследовании крови клинически здоровых кошек. Референсный интервал ЭПО составляет от 9 до 38 мЕ /мл. (1,2,3)
Таблица 6. Результаты исследования уровня ЭПО в крови у животных опытной и контрольной группы
|
Показатель |
Норма |
Опытная ( n =10) |
Контрольная ( n =10) |
||||
|
До (1) |
2 нед (2) |
6 нед (3) |
До (1) |
2 нед (2) |
6 нед (3) |
||
|
ЭПО |
9-38 мЕ /мл |
5,740±6,151 |
6,580±8,678 |
6,155±7,455 |
4,830±1,940 |
4,760±1,978 |
4,800±2,864 |
Исходный уровень ЭПО как в опытной, так и в контрольной группе был существенно ниже, чем у здоровых животных. В ходе эксперимента достигнуть нижней границы нормального значения не удалось, оцененные маргинальные средние составляли для контрольной группы 4,797±1,925, для опытной группы 6,610±1,925. Статистические отличия между двумя группами незначимы как при попарном сравнении, так и с поправкой на фактор времени (р ≥ 0,5). При этом наблюденная мощность многомерного критерия время*группа составила 15%.
Таким образом, мы не можем однозначно утверждать, что полученный эффект у всех животных, включенных в данное исследование, являлся следствием воздействия препарата «Гамавит®»на показатель ЭПО.
Сравнительная оценка терапевтической эффективности двух схем лечения.
Сравнительная оценка терапевтической эффективности двух схем лечения приведена в таблице 7.
Таблица 7. Терапевтическая эффективность лечения кошек с ХБП III-IV стадии с признаками анемии.
|
Признак |
Опытная группа |
Контрольная группа |
|
Общее клиническое состояние |
||
|
Новые осложнения в общем состоянии |
нет |
нет |
|
Усугубления признаков почечной недостаточности |
нет |
нет |
|
Анализ мочи |
||
|
снижение уровня протеинурии |
да |
да |
|
снижение тяжести гипостенурии |
да |
да |
|
Анализ крови |
||
|
Повышение уровня ЭПО |
нет |
нет |
|
Повышение уровня гематокрит |
Да* |
нет |
|
Повышение уровня гемоглобина |
Да* |
нет |
|
Повышение уровня эритроцитов |
Да* |
нет |
|
Снижение уровня анизоцитоза эритроцитов |
Да* |
нет |
|
Повышение средней конц. НЬ в эритроцитах |
Да* |
нет |
|
Повышение среднего объема эритроцитов |
Да* |
нет |
|
Повышение среднего содержание НЬ в эритроците |
Да* |
нет |
* через 2 недели эксперимента
6. Обсуждение результатов
Использование в течение 14 дней в процессе исследования «Гамавита®», раствор для инъекций 10 мл в экспериментальной группе приводило к мягкому улучшению большинства показателей красной крови, что может быть, помимо прочего, расценено как положительное влияние препарата на костномозговое кроветворение. Однако, после прекращения введения «Гамавита®», раствор для инъекций 10 мл этот эффект постепенно исчезал.
Поскольку у «Гамавита®», раствор для инъекций 10 мл в процессе исследования не было выявлено каких-либо нефротоксичных свойств и нежелательных взаимодействий с препаратами стандартной нефропротективной терапии, то он может быть назван одним из препаратов первого выбора для лечения ХБП III – IV стадией у кошек.
Результаты, полученные нами по определению уровня ЭПО, не позволяют однозначно утверждать, что у всех животных, принимавших участие в эксперименте, имелась эта или только эта проблема. Данный вопрос необходимо исследовать более подробно в рамках отдельного исследования.
7. ВЫВОДЫ
1. Препарат Гамавит® раствор для инъекций 10 мл, в рекомендованных производителям дозах, оказывает положительное влияние на гемопоэз красной крови у кошек с ХБП III-IV стадией. А именно, достоверно повышает количество эритроцитов, уровень гематокрита и гемоглобина проявляя, таким образом:
- антиишемические и антигипоксантные свойства;
- эффект препарата, повышающего объем щелочного буфера крови и профилактирующего развитие дыхательного и канальцевого ацидоза;
- уменьшает выраженность ряда клинических проявлений у пациентов с ХБП, связанных с дыхательной и сердечной недостаточностью;
2. Восстановление физиологически обусловленного уровня гематокрита в организме пациентов с III-IV степенями ХБП на фоне применения препарата «Гамавит®», раствор для инъекций 10 мл привело к улучшению их общего состояния и регрессу ряда клинических проявлений.
3. Препарат «Гамавит®», раствор для инъекций 10 мл не обладает нефротоксическими свойствами у кошек с III-IV степенями ХБП.
4. Уровень ЭПО у кошек с III-IV стадией ХБП достоверно ниже, чем у здоровых животных.
5. Снижение уровня ЭПО (ЭПО дефицитная анемия) сопровождается качественной и количественной редукцией всех показателей красной крови.
8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенного клинического исследования препарата «Гамавит ®», раствор для инъекций 10 мл у кошек с ЭПО дефицитной анемией на фоне ХБП III-IV стадии продемонстрировали эффективность использования данного препарата для стимуляции гемопоэза красной крови (как качественного, так и количественного).
«Гамавит®» раствор для инъекций 10 мл может быть рекомендован к широкому использованию у кошек в качестве одного из патогенетических, симптоматических и лечебно-профилактических средств в комплексной терапии ХБП на доклинических и клинических этапах заболевания.
Поскольку ХБП является хроническим и неуклонно прогрессирующим заболеванием, рекомендовано дальнейшее исследование лечебно-профилактических свойств препарата «Гамавит®» раствор для инъекций 10 мл в терапевтических схемах, длительностью более 2-х недель и у пациентов с III-IVстепенью ХБП.
9.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1) Suzanne M. Cook Clinton D. Lothrop Jr., 1994;
2) Z. Yilmaz, 2002; Sherry Sanderson, 2005
3) Pechereau D; Martel P, Braun JP., 1997.
